学生姓名

性别

年龄

身份证

一寸

免冠

照片

家

庭

基

本

情

况

户主姓名

性别

年龄

身份证号

家庭住址

联系电话

工作单位

家庭人口

城市月人均收入

农村年人均收入

户口性质

所属镇（街）、村（居）

家

庭

成

员

情

况

姓   名

与户主

关系

年龄

工作单位

年（月）

收入（元）

户口

性质

健康

状况

在

校

学

生

情

况

姓名

性别

年龄

就读学校及所在班级

备注

理由及

病灾

支出情况

村（居）委会

审核意见

                           （盖 章）

                           年    月   日

学校

审核意见

                          （盖 章）

                          年    月    日

乡镇、街道民政部门审核意见

                        （盖 章）

                        年    月    日

市教育体育局

复核意见

                       （盖 章）

                                 年    月    日